Tratamento fisioterapêutico para AVC: como trabalhar os pacientes?

Publicado por IDE Cursos em 10 de setembro de 2018
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Tratamento fisioterapêutico para AVC: como trabalhar os pacientes?

1. Introdução

O AVC (Acidente Vascular Cerebral) pode acontecer de duas formas podendo ser isquêmico — quando o fluxo de sangue é interrompido para uma parte do cérebro — ou hemorrágico e, nesse caso, uma artéria se rompe no cérebro, sendo também considerado uma forma mais grave por produzir sequelas mais graves na maioria dos casos. O tratamento fisioterapêutico para AVC deve ser realizado de acordo com o tipo.

De qualquer forma, a principal característica aqui é a interrupção do suprimento sanguíneo para uma região do cérebro, cortando o aporte de oxigênio e demais nutrientes essenciais para o funcionamento do órgão.

Há diversas complicações para o paciente após um AVC e uma das principais é a dificuldade de locomoção. A perda dos movimentos em um lado do corpo (podendo ser em membro inferior e superior ou de apenas um deles) passa pela fase elástica, que ocorre imediatamente após o AVC e é caracterizada por uma hipotonia e a fase espástica, quando há uma hipertonia, sendo de difícil manipulação pelo profissional.

Neste texto você encontrará quais são os tratamentos fisioterapêuticos mais adequados para cada tipo e fase do AVC e como realizá-los melhorando a qualidade de vida do paciente.

2. Quais são as consequências de um AVC para o paciente?

As consequências desse problema de saúde depende do tipo de AVC que acometeu o paciente. Por exemplo, pessoas que tiveram um AVC isquêmico não costumam ficar com lesões cerebrais como lesões na Área de Broca, por exemplo, responsável pela fala e pelo compreendimento e interpretação das palavras.

Além da paralisia de alguns músculos como braços e pernas, o paciente pode enfrentar diversos tipos de comprometimento. Por exemplo, os músculos responsável pela deglutição podem ser prejudicados, obrigando, em muitos casos, a alimentação por meio de uma sonda. A perda de partes da memória também é uma sequela comum.

Outra sequela bastante comum é a dor no ombro no membro afetado. A perda de controle motor pode levar a diversos comprometimentos e redução da força e amplitude de movimento. Esse sintoma costuma aparecer após a segunda semana do acidente vascular.

2.1 Limitação das atividades da vida diária

Essa é uma das maiores sequelas para esse tipo de paciente, especialmente porque, dependendo da gravidade do acidente vascular, alguns movimentos não poderão ser recuperados e ele deverá aprender a viver com eles. A independência física é a parte mais afetada.

Na hora de se alimentar, é preciso treinar o movimento que o braço e o corpo faz para levar a comida até a boca ou mesmo na hora de beber algo, levando o copo até si. É possível também utilizar um pouco da tecnologia com o uso de engrossadores de talheres já que o movimento de pinça está prejudicado.

Na hora do banho, a presença de uma cadeira específica para esse momento e luvas de esponja que possam se fixar nas mãos, facilitando a higienização devem fazer parte desse processo.

Há alguns problemas indiretos que podem acometer os pacientes que passaram por um AVC. Como, em muitos casos, ele fica com a movimentação limitada, pode precisar da ajuda de outras pessoas para atividades básicas do dia a dia, algo que antes não era necessário. Isso por torná-los depressivos e antissociais. Por isso, o acompanhamento psicológico também pode ser necessário.

3. Como trabalhar pacientes com AVC por meio da fisioterapia?

Quanto mais cedo o tratamento fisioterapêutico começar, melhor o prognóstico. Portanto, o fisioterapeuta deve começar a agir ainda a fase elástica, ou seja, quando a musculatura está maleável e hipotônica. Para o tratamento, é necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta especializado em neurologia.

Esse profissional consegue atuar tanto na área motora quanto na cognitiva e, por isso, é o mais indicado para o tratamento. Vale lembrar que, apesar de o profissional de fisioterapia poder tratar esse tipo de patologia assim que sai da faculdade, é importante que ele se especialize nesses conhecimentos. Assim, o tratamento se torna mais eficaz e o paciente pode voltar o quanto antes às suas tarefas da vida diária.

3.1 Objetivos do tratamento

O primeiro passo é traçar quais os objetivos do tratamento fisioterapêutico. O profissional deverá realizar uma anamnese completa e avaliar quais são as necessidades mais urgentes do paciente. Quanto a isso, você pode questioná-lo e saber o que mais incomoda.

Lembre-se de que o paciente deve ser visto como um todo, então é importante não focar só na patologia e nas sequelas, mas também tentar reintegrá-lo à sociedade para que ele possa voltar a realizar boa parte das tarefas que fazia antes.

Além disso, se o paciente já estiver com hipertonia, reduzir essa espasticidade é mais do que necessário e, na fase elástica, prevenir contraturas e tentar normalizar o tônus postural deve ser um dos objetivos mais importantes do tratamento.

Cuide também dos problemas pulmonares. Dependendo da região do cérebro que foi afetada, o paciente pode sentir dificuldade para respirar. Isso pode ter graves consequências como o acúmulo de muco, dificultando as trocas gasosas através dos alvéolos.

3.2 Tratamentos na fase aguda

Por meio dos exames de imagem e do laudo médico, é possível determinar em que área do cérebro ocorreu a lesão e qual artéria foi prejudicada. O diagnóstico fisioterapêutico deve ser realizado e as condutas traçadas.

Vejamos agora quais são as condutas que devem ser aplicadas em cada fase da recuperação do paciente.

O paciente pode estar no hospital ou receber atendimento domiciliar. Aqui, como o paciente ainda está acamado, deve-se ter o cuidado com a prevenção da formação de úlceras, devendo auxiliar o paciente na mudança de decúbito a cada duas horas. Os sinais vitais devem ser constantemente monitorados, especialmente a pressão arterial, a frequência cardíaca e respiratória.

É nessa fase que o profissional pode evitar diversas complicações para o paciente no futuro. Para isso, é necessário mobilizar articulações, especialmente dos membros afetados. Como na fase espástica, os membros costumam entrar em um certo padrão de posicionamento, é preciso evitar ao máximo que isso ocorra por meio dessa mobilização que pode ser estática como na patela ou por meio de movimentos de extensão e flexão.

Por estar acamado, o paciente pode sentir dificuldade para evacuar. Dessa forma, você deve orientá-lo não fazer força para isso, já que a Pressão Intracraniana (PIC) pode aumentar, o que é indesejável nesse momento e muito arriscado. O uso de laxantes e mudança alimentar com muito líquido e fibras é o mais recomendado.

Já para os pacientes que apresentam dificuldade de comunicação e articulação das palavras, o ideal é que o fisioterapeuta crie uma espécie de código como piscar o olho uma vez para sim e duas para não, ou mesmo levantar a mão não lesionada em caso de dor, entre outras táticas.

Aqui pode-se dar início aos exercícios respiratórios como o freno labial ou drenagem postural, nos quais o paciente não precisa fazer um grande esforço físico. Após liberado pelo médico e com a pressão arterial estável, também é possível dar início aos movimentos de fortalecimento muscular, especialmente, nos membros não afetados que servirão de suporte para os afetados.

3.3 Tratamentos na fase tardia ou fase espástica

Tente, ao máximo, envolver os familiares nesses cuidados. Mostre a eles que podem também ajudar na reabilitação do paciente ao tentar deixá-lo o mais independente possível, especialmente dentro de casa.

Alguns objetivos devem ser mantidos — como aumentar a mobilidade articular — e outros já podem ser deixados de lado caso o paciente não esteja mais acamado, já que se trata da fase crônica, na qual as mudanças de decúbito deixam de ser necessárias. A prevenção de contraturas e demais deformidades também precisa ser mantida com o avanço do tratamento.

Fortalecimento muscular

Para essa fase, o fisioterapeuta pode dar início a alguns exercícios mais vigorosos de fortalecimento muscular, usando o peso do próprio corpo do paciente ou alguns acessórios como faixas elásticas ou pesos. Aliás, as caneleiras podem ajudar a dar maior estabilidade e alguns casos e também serem utilizadas em treinos de equilíbrio mais avançados.

Equilíbrio ou propriocepção

E, falando em equilíbrio, treinos na cama elástica e andar em linha reta podem ser muito eficientes. Como o padrão do membro inferior afetado é ficar em extensão, foque em exercícios nos quais sejam necessários dobrar o joelho e o quadril. Colocar obstáculos como barras e demais objetos no meio do caminho é uma excelente forma de prevenir e de reduzir esse padrão. O local precisa ser adaptado com barras na lateral para evitar que o paciente caia.

Amplitude de movimento

Essa é uma conduta que deve ser aplicada na fase aguda e com maior intensidade na fase tardia. Afinal de contas, estamos lidando com músculos hipertônicos e contraturas. Assim, duas condutas devem ser realizadas frequentemente: o alongamento em todos os planos de movimento e também técnicas como mobilizações passivas e a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF).

O PNF tem como principal função facilitar o movimento por meio da repetição e estimulando a condução nervosa. É interessante que, durante a técnica, o paciente seja orientado a olhar para a parte do corpo manipulada, acompanhando o movimento e, assim, melhorando os resultados. Com essa repetição, o paciente também consegue ganhar maior amplitude.

Hidroterapia

A hidroterapia também é um excelente recurso para pacientes com AVC em fase tardia. Como a água reduz o peso do corpo, eles podem caminhar pela piscina sem tanto desequilíbrio e ainda consegue ganhar força, já que precisam vencer a água. Até mesmo a temperatura da água, que é mais aquecida, consegue aumentar a mobilidade articular e promover um maior relaxamento dos músculos.

Por conta disso, o paciente consegue também ganhar maior amplitude de movimento e sai da posição de passivo para ativo, podendo executar todos os movimentos realizados em solo de forma independente ou quase todos que possam ser adaptados para o ambiente aquático. Os reflexos posturais, que estão reduzidos em alguns casos, também tendem a melhorar.

Uma pesquisa realizada em 2016, chegou à conclusão que a hidroterapia consegue acelerar a recuperação desse indivíduo tornando-o novamente apto a exercer as atividades da vida diária (AVDs).

Estimulação elétrica neurofuncional (FES)

O FES consegue promover a contração muscular por meio da ativação de fibras nervosas proprioceptivas e motoras. Além disso, esse tipo de estimulação pode evitar a perda de sarcômeros, ocasionada por conta do desuso do membro que está hipertônico e espástico. Inclusive, esse tratamento pode estimular a síntese de novas células musculares.

Uma pesquisa conseguiu constatar que os pacientes com sequelas crônicas de AVC conseguiram melhoras no desempenho funcional com uso da FES. Inclusive, o fortalecimento muscular da mão realizado pela FES conseguiu aumentar a amplitude de movimento do membro superior em alguns pacientes. Também pode ser aplicado no ombro, reduzindo a dor por meio do fortalecimento.

Estimulação da sensibilidade

A propriocepção é uma habilidade que todos temos e que o paciente que sofreu um AVC acaba perdendo em partes por conta da atrofia muscular ou por danos no cérebro. Ela é essencial para evitar quedas constantes e assim, maiores complicações de saúde.

Portanto, estimule o membro afetado do paciente com objetos de diversas texturas. Podem ser coisas simples como um pedaço de tecido, uma esponja e objetos finos com leves toques na pele.

Marcha e trocas posturais

Como a locomoção do paciente com AVC fica comprometida, treina a marcha e as trocas posturais é muito importante para fazer com que consiga ter maior independência. Sendo assim, treine as trocas de postura sentada e em pé e posturas para se levantar da cama e para se deitar nela. Ficar sustentado por uma perna só também é um ótimo exercício. Para ajudar, o paciente também precisa mentalizar o movimento, aumentando a quantidade de estímulos nervoso para o membro.

Além desses tratamentos, realizar mobilizações passivas, caso o paciente ainda não tenha força suficiente ou controle da musculatura é essencial. Se já apresenta alguma melhora, é possível iniciar os exercícios de forma passivo-assistida. Exercícios isométricos também são excelentes formas de ganhar maior resistência.

O paciente também pode sentir dificuldade em ficar em uma única posição, especialmente, na fase elástica por falta de apoio do membro afetado. Por exemplo, para treinar um paciente para permanecer na posição sentada, você pode colocá-lo numa cadeira e pedir ao familiar que forneça o apoio necessário, estimulando o indivíduo a pegar objetos nas mais diversas direções mantendo a postura.

Nos casos de a dificuldade ser de mudança de posição como de sentado para de pé, é possível dar algumas orientações como posicionar os pés atrás da linha dos joelhos, movimentos repetitivos de oscilação do tronco para frente como uma espécie de treino, entre outras estratégias.

4. Quais as principais funções trabalhadas nesse tratamento?

Muitas são as funções que o fisioterapeuta consegue trabalhar no paciente que teve AVC, inclusive, diversos exercícios conseguem trabalhar mais de uma função ao mesmo tempo. As áreas trabalhadas são:

4.1 Alongamento

Os músculos do paciente estão em contratura intensa e, portanto, estão encurtados. Isso dificulta a amplitude de movimento e, consequentemente, a reabilitação do paciente e o retorno deste para as atividades normais do dia a dia.

O alongamento pode ser um pouco doloroso para o paciente, mas indo até o limite da dor, é possível ganhar maior amplitude de forma gradual. Para facilitar esse tratamento, é possível usar o turbilhão de água ou alguma fonte de recurso terapêutico que aumente a temperatura do tecido, deixando-o mais maleável.

4.2 Sensibilidade e propriocepção

É um fator essencial para que o paciente possa se posicionar no espaço e ter a noção de distância dos objetos que estão próximos. Isso evita uma série de acidentes, especialmente os domésticos. Quedas em idosos pode se tornar um grande fator de risco já que o processo de cura costuma ser demorado. A hidroterapia e marcha em superfícies instáveis são excelentes recursos.

4.3 Reaprendizado motor

O profissional deve ter em mente que o paciente é como uma criança que está aprendendo a andar novamente. O AVC pode fazer com que o indivíduo se “esqueça” de como a deambulação ocorre e como as pernas precisam se movimentar para que isso ocorra.

Para facilitar esse aprendizado, é importante posicionar o paciente em frente a um espelho, para que ele visualize o movimento, sendo essa informação visual um estímulo para o cérebro. O comando de voz do fisioterapeuta também é importante, pois é mais um estímulo, o auditivo.

4.4 Fortalecimento muscular

Restabelecer o tônus muscular do paciente é um objetivo que deve ser perseguido desde o primeiro dia após o AVC, ou seja, tanto na fase flácida quanto na fase espástica. Pelo fato de o membro do paciente estar hipertônico na fase tardia, pode dar a impressão de que o músculo está muito fortalecido quando, na verdade, as fibras estão fracas e severamente encurtadas.

Usando estímulos como o PNF e outros recursos como a FES, é possível reduzir o padrão articular do paciente e melhorar os movimentos. Exercícios ativos devem ser acrescentados de acordo com a evolução.

5. Quais os benefícios do tratamento para o paciente?

O paciente com AVC pode ter uma série de limitações como problemas de coordenação motora, fraqueza muscular, problemas na fala, problemas sensoriais, cognitivos, psicomotores, entre outros. Assim, o tratamento fisioterapêutico tem como principal objetivo fazer com que o paciente retorne, o mais rápido possível, às suas atividades do dia a dia sem maiores complicações.

Os benefícios para o sistema motor são indiscutíveis visto que é necessário que o paciente volte às suas atividades com o maior grau de independência funcional possível. Assim, o tratamento fisioterapêutico para AVC deve focar não somente nos exercícios em si, mas sim, adaptá-los ao contexto do dia a dia desse paciente.

Por exemplo, se estamos falando de uma mulher que é dona de casa, ela pode sentir dificuldades em tarefas simples como dobrar um lençol ou lavar os pratos, já que são atividades que costumam ser realizadas com o uso das duas mãos. Portanto, o benefício está, principalmente, em reabilitar esse paciente ao seu convívio familiar e com as suas tarefas.

Além disso, a fisioterapia tem um papel social na vida desse indivíduo. Muitos problemas emocionais como depressão e ansiedade podem se desenvolver quando o paciente é afastado do seu cotidiano se sentindo até negligenciado por parentes e a sociedade de uma forma geral. Por meio da reabilitação motora é possível provar que a pessoa que teve AVC pode sim retornar às atividades do cotidiano ainda que com algumas limitações.

Movimentos simples como mudanças de decúbito ou mesmo se levantar para sair da cama pode se tornar um problema para esse tipo de paciente. É preciso minimizar ao máximo os prejuízos advindos desse acontecimento.

6. Conclusão

O tratamento fisioterapêutico para AVC é necessário para que o paciente possa retornar ao seu cotidiano da melhor forma possível e tentar ser independente. O tratamento multifuncional com médicos, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e demais profissionais de saúde são igualmente importantes para a máxima reintegração do paciente à sociedade.

A família também precisa ajudar em diversos aspectos. Talvez seja necessário fazer algumas modificações na casa e nos quartos. Por exemplo, remover tapetes e deixar o caminho mais livre possível de móveis e qualquer objeto que possa dificultar a locomoção, especialmente nas primeiras semanas após o evento.

Colocar barras nas paredes do banheiro para que o paciente possa levantar-se e sentar-se sozinho no banho e também para as suas necessidades básicas é de fundamental importância. É normal que a família, com um instituto de proteção, queira fazer tudo para o paciente como vesti-lo e alimentá-lo como se fosse uma criança, mas esse tipo de comportamento só piora a situação. É necessário mostrar que, apesar do AVC, ele pode retornar às suas atividades diárias aos poucos e dentro das possibilidades e habilidades aprendidas.

O paciente deve estar o mais consciente possível do processo. Ele precisa entender porque a fisioterapia é importante e porque deve ir a todas as sessões. Assim, durante a sessão de avaliação converse com ele sobre o assunto e tente sanar todas as dúvidas que surgirem. Além do mais, o paciente deve estar de pleno acordo com tudo o que será realizado e como isso o ajudará a ter, novamente, a vida que tinha antes ainda que com algumas limitações.

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